《温病条辨》自序

夫立德、立功、立言,圣贤事也。瑭何人斯,敢以自任?缘瑭十九岁时,父病年余,至于不起,瑭愧恨难名,哀痛欲绝,以为父病不知医,尚复何颜立天地间?遂购方书,伏读于苫块之余。至张长沙“外逐荣势,内忘身命”之论,因慨然弃举子业,专事方术。越四载,犹子巧官病温,初起喉痹,外科吹以冰硼散,喉遂闭。又遍延诸时医治之,大抵不越双解散、人参败毒散之外,其于温病治法,茫乎未之闻也。后至发黄而死。瑭以初学,未敢妄赞一词,然于是证亦未得其要领。盖张长沙悲宗族之死,作《玉函经》,为后世医学之祖。奈《玉函》中之《卒病论》亡于兵火,后世学者无从仿效,遂至各起异说,得不偿失。又越三载,来游京师,检校《四库全书》,得明季吴又可《温疫论》,观其议论宏阔,实有发前人所未发,遂专心学步焉。细察其法,亦不免支离驳杂,大抵功过两不相掩。盖用心良苦而学术未精也。又遍考晋唐以来诸贤议论,非不珠璧琳琅,求一美备者,盖不可得,其何以传信于来兹?瑭进与病谋,退与心谋,十阅春秋,然后有得,然未敢轻治一人。癸丑岁,都下温役大行,诸友强起瑭治之,大抵已成坏病,幸存活数十人,其死于世俗之手者,不可胜数。呜呼!生民何辜,不死于病,而死于医,是有医不若无医也。学医不精,不若不学医也。因有志采辑历代名贤著述,去其驳杂,取其精微,间附己意,以及考验,合成一书,名曰《温病条辨》。然未敢轻易落笔。又历六年,至于戊午,吾乡汪瑟庵先生促瑭曰:来岁己未,湿土正化,二气中温厉大行,子盍速成是书,或者有益于民生乎?瑭愧不敏,未敢自信,恐以救人之心,获欺人之罪,转相仿效,至于无穷,罪何自赎哉!然是书不出,其得失终未可见。因不揣固陋,黾勉成章,就正海内名贤,指其疵谬,历为驳正,将万世赖之无穷期也。

吴鞠通的大医之路1

清代医家吴瑭,字鞠通,江苏淮阴人,生于乾隆嘉庆年间,曾在江苏、浙江及北京等地行医,一生经历了多次温病流行。他通过长期的临床实践,根据《内经》、《伤寒论》的论述,在吴又可《温疫论》、叶天氏《温热论》及《临证指南医案》的基础上,进行系统总结,仿刘河间三焦分治,创温病的三焦辨证,著成《温病条辨》一书。由于吴氏《温病条辨》中有些方证多从叶天士《临证指南医案》整理加工而来,约占50%之多,尤其是“暑温”、“伏暑”、“湿温”诸篇有关证治,完全脱胎于叶氏医案,故不免引起后世医家的屡屡讥评和诃责,认为其“剽窃叶案”、“误圣误世”。

淮阴吴瑭自序。

在方剂学等其他中医知识的学习过程中,我倍感身处在当代学院教育的中医人才培养模式下的教材、课堂这些蓝本的拘泥。每当背记药方、功用、特点均全心投入不敢有丝毫懈怠,常常为此茶饭不思、睡不能眠。即便如此苦功,也未必能收到很好的效果,因此我经常思考:“在枯燥背诵记忆过程中能不能结合其它内容使之更有效,更容易,更快乐呢?”平日里在课上听到老师讲授药方之余常谈及其出处、医案、医家生平轶事等,每每听到此处便兴致盎然,精神振奋。碾转思寻之下便查阅方剂教材背后的医家、医案,发现众多医家出神入化的药方背后更与其特殊坎坷艰辛的经历息息相关,不同的人生阶段也有着不同的治病用药思想。这些背后的信息不仅仅能提高我们学习的兴趣,切实感受成长为一名合格医生的艰辛,更能有效地提高学习效率。下面我将通过温吴鞠通不平凡的一生,浅显的与大家探讨其治病用药的独特思想。

持此说者如王孟英《归砚录》中言:“吴氏此书,不过将《指南》温热、暑湿各案,穿插而成,惜未将《内经》、《难经》、《伤寒论》诸书,溯本穷源,即叶氏《温热论》、《幼科要略》亦不汇参,故虽曰发明叶氏,而实未得其精奥也。至采附各方,不但剪裁未善,去取亦有未当,此余不得已而有《温热经纬》之纂也。”而叶霖更以为甚,著《评著温病条辨》,对吴氏之书逐条点评,多有诋诃。如:“此篇湿温,全抄叶氏湿门医案十余条,并未剪裁,惟捏撰方名而已。”“疟证十余条,录之《临证指南》者十之八九。”中焦篇85条后评曰:“此窃叶氏治湿疟案,捏造方名。而方中半夏加五分、广皮去五分,如此剪裁,与病者获益耶?抑欺世以避剽窃之名耶?”下焦篇36条后评曰:“此条叶案,是暑邪劫阴,防其痉厥,治法全在右脉空大,左脉小芤。鞠通窃其法,捏造方名,而不录脉象,忽插入心热神迷,与紫雪丹以清心热,便瞒过后人非叶氏之方,为伊心得,此自条之意也。”他如“岂剽窃此叶案数条,便谓道在斯乎?陋矢!”“此剽窃叶案,杜撰方名。”“方名杜撰,从叶案中窃来者”,“此案出《临证指南》,鞠通窃来以欺世者”等等此类语句,书中比比皆是。

《温病条辨》目录

1.潜心伏读十七年

其实,叶子雨诸人之说未免言过其实,厚诬鞠通,吴氏著书立说的态度是严谨认真的,其在《温病条辨》自序中多次表述了其谦虚诚恳的态度:“因有志采辑历代名贤著述,去其驳杂,取其精微,间附己意,以及考验,合成一书,名曰《温病条辨》,然未敢轻易落笔。”“瑭愧不敏,未敢自信,恐以救人之心,获欺人之罪。”“因不惴固陋,黾勉成章。就正海内名贤,指其疵谬,历为驳正,将万世赖之天穷期也。”

吴鞠通,名瑭,字佩珩,号鞠通,江苏淮阴人,生于清乾隆二十二年(1757年),卒于道光二十一年(1841年)。他从小便学习儒学,十九岁时,父病遇病不治激发了他学习医学的决心。于是自购方书,一边守孝一边研读,毅然放弃了科考。他在《温病条辨·自序》(以下简称自序)中说:“瑭愧恨难名,哀痛欲绝,以为父病不知医,尚复何颜立天地间,遂购方书,伏读于苫块之余,至张长沙‘外逐荣势,内忘身命’之论,因慨然弃举子业专事方术。”四年后,他的侄儿巧官患温病,初起发喉痹,采用冰硼散吹喉,可病情反而加重,遍延诸医而无人懂得该病治法,最后全身发黄而死。吴鞠通自认初学未能深领医术,没敢盲目医治。在自序里是这样说的:“瑭以初学,未敢妄赞一词,然于是证,亦未得其要领。”父亲和侄子的相继不治而去让他痛恨庸医的同时也让他深深的知道天下病之多医之少,知道自己读了四年医术还不够,继而又埋头苦读了三年,并且他决定游学天下以便学习更多的治病之法。于是就在他26岁那年像当今的北漂一族一样到了北京。恰逢朝廷招募四库全书的抄写员,天大的恩赐降临到了吴鞠通身上,通过这个抄写工作不仅仅可以养活自己,更重要的是可以阅读到大量的医书。大量优秀的医学著作让这个从淮阴来的北漂大开了眼界,吴鞠通求知如渴,潜心研读。这一读下来转眼已过十年,期间吴鞠通结交了挚友汪廷珍(同为淮阴人,后官至礼部尚书,对吴鞠通的一生带来了极大地正面影响和帮助)。《医医病书》里记载汪廷珍曾鞭策吴鞠通说:“医非神圣不能”在此期间,吴鞠通一直不忘亲人厄逢庸医乱治而死的悲惨教训和医不精不如无医的古训。尽管自己已经博览医书,但他始终小心谨慎不敢随意医治。自序中记载:“瑭进与病谋,退与心谋,十阅春秋,然后有得,然未敢轻治一人。”

对于叶天士,吴氏更是推崇备至,钦仰不已。其在“凡例”中言:“惟叶天士持论平和,立法精细,然叶氏吴人,所治多南方证,又立论甚简,但有医案散见于杂证之中,人多忽之而不深究。瑭故历取诸贤精妙,考之《内经》,参以心得,为是编之作。诸贤如木工钻眼,已至九分,瑭特透此一分,作圆满会耳,非敢谓高过前贤也。”其在卷二中焦篇“伏暑”下更言:“惟叶氏心灵手巧,精思过人,案中治法,丝丝入扣,可谓汇众善以为长者。惜时人不能知其一二,然其法散见于案中,章程未定,浅学者读之,有望洋之叹,无怪乎后人之无阶而升也。故本论摭拾其大概,粗定规模,俾学者有路可寻。精妙甚多,不及备录,学者仍当参考名家,细绎叶案,而后可以深造。”卷二中焦篇“温温”“三香汤方论”中也言:“可以知叶氏之因证制方,心灵手巧处矣。惜散见于案中而人多不察,兹特为拈出,以概其余。”可见,吴鞠通对叶氏之学,尤为推崇,认为“持论平和,立法精细”。又认为有些将资料散见于叶案之中,人多忽视而不加深究,于是把叶案中有示范性的病例特为抽出,另立方名,使温病的辨证施治更有条理,更为具体,更为规范,更有利于临证掌握施用,这是吴氏的一大贡献,功不可没,叶霖竟认为剽窃,实在有失公允,冤枉鞠通。

   
正是惨痛的亲身经历、自身的不懈努力和挚友的鞭策,让吴鞠通埋头苦读了十七年。然而也正因为如此他在临床上小心谨慎,几乎不行医于世,直到一场大瘟疫的到来才让他大胆的把所学之术施之与临床上。

值得说明的是吴氏在引用叶天士方案时,并不是简单的加工整理,而是结合自己临床验证,确认行之有效,并加入自己的用药经

2.初出茅庐 一鸣惊人

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就在吴鞠通伏读17年、博览医书而不曾大胆施治的时候,京都发生了大瘟疫,众多医生或束手无策,或同伤寒之法治病下药而徒劳无功。机会往往是留给那些有准备的人的,“进与病谋,退于心谋”的吴鞠通无疑就是那个有准备的人。在众多朋友的劝说下吴鞠通终于肯大胆把他所学之法付与实际治病当中去了,自序中说道:“癸丑岁,都下温疫大行,诸友强起瑭治之,大抵已成坏病,幸存活数十人,其死于世俗之手者,不可胜数。”17年间吴鞠通不敢妄赞一词的背后在默默地思考寻找拯救之法,博览医书的他早已熟记众多医家的众多治病之法、治病之方,所以在面临瘟病患者的时候吴鞠通有能力综合众多药方,跟着病邪的变化而变化,最终初出茅庐的吴鞠通治愈了大量的瘟疫患者,一鸣惊人。

在《吴鞠通医案》里记载着相当多的这样的医案。例如,有一妇女,二十七岁,怀孕七月,不幸患上瘟疫,此前有医生当做伤寒用温热药散寒治疗不愈,后有医生鉴于散寒无效便用清热药清透,结果仍无效。吴鞠通来诊病时,发现病人舌苔正黄且半边已烂,眼睛如蚕头大小向外凸出,烦躁虚弱,再结合脉诊,他最终确诊为热证。他在《吴鞠通医案》这样描述“为气血两燔之证“,并且他知道前面的医生所用清热的方子主要是清肝胆之热的龙胆草、芦荟,而病人的热已弥漫三焦,仅仅泻肝胆之火自然不能治愈,况且这两味药性苦寒不利于清透。吴鞠通改用张景岳的玉女煎。《温病条辨》上焦篇这样记载:“太阴温病,气血两燔者,玉女煎去牛膝加元参主之。去牛膝者,牛膝趋下,不合太明证之用。改熟地为细生地者,亦取其轻而不重,凉而不温之义,且细生地能发血中之表也。加元参者,取其壮水制火,预防咽痛失血等证也。?生石膏(一两)知母(四钱)元参(四钱)细生地(六钱)麦冬(六钱)?水八杯,煮取三杯,分二次服,渣再煮一钟服”。服用一副便不再烦躁,胎儿也安静了下来下来,至五副舌苔由黄变黑逐渐至薄白,病情大有好转。而后吴鞠通发现病人已多日没大便,诊断为还有阳明腑实证,于是决定用下法。而其他医生提出孕妇不适宜用下法否则对胎儿不利,可能会导致流产。吴鞠通却说《黄帝内经》记载:“有故无殒,亦无殒也”就是说当真正的这个病邪对胎儿产生威胁的时候,使用下法反而更容易保住胎儿,于是吴鞠通非常谨慎的用了下法,一剂药用下大便就通了,原来凸出的眼睛回去了,脉也安静了,身子也凉下来了。继而吴鞠通又参考了张仲景的复脉汤,谨慎的去其中热性的桂枝,保留其养阴的药,再加上补气的药,服用一段时间又加上鳖甲,就这样病人的身体慢慢的康复了,足月的时候产下一名健康的男孩。

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