圣愈汤

治一切失血过多,阴亏气弱,烦热作渴,睡卧不宁等证。

圣愈汤–《兰室秘藏》卷下

五心烦热,即手足心热、心胸烦热病症。众所周知,“阴虚火旺”乃五心烦热之常见病因。由此,五心烦热往往与“两颧泛红、舌红少苔、脉细数”等证候相并列。然而,临床中五心烦热患者面黄不泽或咣白少华者亦不在少数;两颧泛红者亦未必舌红少苔,舌淡者也不少见;脉细数者有之,脉浮大者亦有之。为此,难免使人疑惑。因而,有必要从多角度探讨五心烦热之辨证论治,以拓展其辨治思路。笔者以为五心烦热主要可分为血虚型与阴虚型,两种主要类型下又可以再细分,论述如下。1.五心烦热之血虚型1.1
脾胃虚寒兼血虚型
代表方证:小建中汤证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第13条曰:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。劳役伤脾败胃,尤伤脾胃之阳,阳虚生内寒,寒主收引凝滞,故“里急”“腹中痛”。气血生化无源,心失血养,故“悸”。气不摄血,故“衄”。口咽失血之濡养,故“咽干口燥”。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,烦劳则张”。虚阳浮于外,故“手足烦热”。阳不固,阴不守,故“梦失精”。脾营不能荣养四肢,故“四肢酸疼”。治当切中脾胃虚寒、脾虚营弱之病机。《素问·至真要大论》曰:“劳者温之”“燥者濡之”“急者缓之”“损者温之”。故处方以小建中汤,温脾胃,滋营血,缓里急。诸症由此而愈。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第6条曰:“劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,酸削不能行”。笔者以为此条亦适用于小建中汤证。春夏木火炎盛,阳气外散,阳浮于外,外愈热,内愈寒,故“春夏剧”。秋冬金水相生,虚阳内收,外热减,内寒轻,故“秋冬瘥”。此条点明了小建中汤证的常见脉象及季节性特征。1.2
脾虚湿盛兼血虚型
代表方证:升阳散火汤证。补土派李东垣在《内外伤辨惑论》中提到内伤外感鉴别点之一即“内伤及劳役饮食不节,病手心热,手背不热;外伤风寒,则手背热,手心不热”。并创制升阳散火汤,治疗“男子妇人四肢发困热,肌热,筋骨间热,表热如火燎于肌肤,扪之烙手”的病证。李东垣将其病因病机归纳为:“夫四肢属脾,脾者土也,热伏地中,此病多因血虚而得之也。又有胃虚,过食冷物,郁遏阳气于脾土之中……”。方药由升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参、炙甘草、柴胡、防风、生甘草组成。东垣言“此病多因血虚而得之也”,所以其“肌热”“筋骨间热”“表热如火燎于肌肤”属血虚浮火所致。其血虚虽然也是脾胃不健所致,但病机却与小建中汤有别。从升阳散火汤方药组成来看,风药居多。从其方名及东垣用药习惯来看,之所以取用风药,盖“风能胜湿”“风能升清”之故也。故升阳散火汤证当存在脾虚湿困、清阳不升的病机。方用独活、羌活、防风胜湿升清,以柴胡、升麻、葛根助升清阳。用人参建中气,用芍药、甘草酸甘化阴以补血。全方除湿浊,运脾阳,滋营血,浮火由此而退。1.3
肝胃不和兼血虚型
代表方证:小柴胡汤证。从《伤寒论》第97条“血弱气尽”的叙述,可以得知气血两虚是小柴胡汤证的主要病机之一。气血虚弱中,以肝血虚、胃气弱为其病症的核心病机。《金匮要略·妇人产后病脉证治》附方三物黄芩汤条曰:“治妇人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦热,头痛者,与小柴胡汤……”。小柴胡汤于此虽然用来治妇人外感,但抑或可用于杂病中“四肢苦烦热”的病证。如《症因脉治·内伤发热》所载的“血虚柴胡汤”,即在柴胡、黄芩的基础上配伍人参、黄芪、当归、白芍、甘草补益气血之物,加用理气之品陈皮,以治疗血虚发热。小柴胡汤方中,柴胡、黄芩、半夏、生姜可疏土壅,降胃气,达木气。又有人参、大枣、炙甘草建中气,营气血。黄芩尚可清虚火,凉血散血,这可以从《伤寒论》第144条小柴胡汤被用于“热入血室,其血必结”的证治中反推出来。笔者以为临证当中,因情志郁结而致的肝胃不和兼血虚烦热患者,可用小柴胡汤治之。1.4
肝脾不和兼血虚型
代表方证:逍遥散证。宋代方书《太平惠民和剂局方》载逍遥散,“治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心悸颊赤,口燥咽干,发热盗汗,减食嗜卧,及血热相搏,月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟,又疗室女血虚阴弱,荣卫不和,痰嗽潮热,肌体羸瘦,渐成骨蒸”[4]。其方药由柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、煨干姜、薄荷组成。逍遥散证的病机是肝郁脾弱、血虚浮热。逍遥散在小柴胡汤的基础上去黄芩,加白芍、当归,增补血之功。去人参、大枣,加白术、茯苓,添燥湿健脾之力,防人参、大枣助湿之弊。加薄荷,增强疏肝升清之力。故逍遥散可用于肝脾不和,脾虚湿阻者。1.5
冲任虚寒,瘀血阻滞兼血虚型
代表方证:温经汤证。《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》第9条:“问曰:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之……亦主妇人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来”。此条文中的“暮即发热”“手掌烦热”是血虚所致。妇人年五十所,历经经孕产乳,数伤于血,“任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭”。血不足,虚热乃生,故“手掌烦热”。方以吴茱萸、桂枝温经散寒。当归、芍药补血养血。川芎、牡丹皮、桂枝活血祛瘀,通利血脉。麦冬、人参、甘草滋阴润燥,补益气液。故可治疗“妇人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来”,伴“暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥”的病症。血虚型除以上证型外,临证中尚有脾胃症状不明显,病机较单纯的血虚证。可用四物汤或当归补血汤加减治之。如四物汤加地骨皮、牡丹皮即《医宗金鉴》地骨皮饮,用于治疗“阴虚火旺,骨蒸发热,日静夜剧者;妇人热入血室,胎前发热者”。文中虽曰“阴虚”,但四物汤是公认的补血之剂。故笔者以为当名之曰“血虚”。牡丹皮、地骨皮均为凉血之品。当归补血汤被李东垣用于治疗“肌热,燥热,困渴引饮,目赤面红,昼夜不息。其脉洪大而虚,重按全无”的血虚发热证。方中重用黄芪一两,五倍于当归,取“有形之血不能速生,无形之气速当急固”之意也。辅以少量当归养血和营。该方可使气旺血生,虚热由此而退。2.五心烦热之阴虚证五心烦热之阴虚证多见于肺胃阴虚、肝肾阴虚、肺肾阴虚。2.1
肺胃阴虚型
代表方证:麦门冬汤、益胃汤证。麦门冬汤见于《金匮要略》肺痿病篇,原文曰:“大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之”。麦门冬汤中麦冬既可以滋肺阴,润咽喉,亦可以益胃阴。半夏可止逆下气,利咽喉。《神农本草经》载“半夏,味辛,平。主伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩,胸胀,咳逆,肠鸣,止汗”。麦冬用量七倍于半夏。故本方以麦冬滋阴为主,半夏降逆下气为辅。以人参、大枣、粳米、甘草培土生金。故笔者以为麦门冬汤可用于肺胃阴虚所致的燥咳、口干咽燥、手足心热、呃逆、呕吐、纳少等病症。益胃汤在《温病条辨·下焦篇》第三十五条中,用于治疗温病愈后“肌肤枯燥”“微燥咳”“不思食”等症。方中麦冬、玉竹、沙参皆可以养阴润肺,又均能益胃生津。故笔者以为益胃汤可以治疗肺胃阴虚证。临证时,麦门冬汤、益胃汤可以合方加减使用。2.2
肺肾阴虚型
代表方证:百合固金汤证。百合固金汤出自明朝周之干《慎斋遗书》,用来治疗“手太阴肺病,因悲哀伤肺,背心、前胸、肺募间热,咳嗽咽痛,咯血恶寒,手大拇指循白肉际间上肩臂至胸前如火烙”。该方中,生地黄、熟地黄滋肾壮水;川贝母、麦冬、百合润肺止咳;桔梗、甘草、玄参治咽痛;当归、白芍养血和血。据《神农本草经》载当归可治咳逆上气。故肺肾阴虚所致的咳嗽气喘、咯血咽痛、颧红盗汗、五心烦热、午后潮热、腰膝酸软等症可用百合固金汤治之。2.3
肝肾阴虚型
代表方证:加减复脉汤证。《温病条辨·下焦篇》第一条中曰:“脉虚大,手足心热甚于手足背者,加减复脉汤主之”。治当养肝阴,滋肾液,敛虚阳。方用加减复脉汤,以芍药、炙甘草、阿胶补肝之阴血,以干地黄滋肾精,以麦冬、火麻仁养阴润燥。肝肾阴虚所致的头晕、目眩、耳鸣、腰酸、失眠多梦、五心烦热等症,可用加减复脉汤治之。阴虚较重,虚阳亢奋明显,甚则虚风内动者,治当在加减复脉汤的基础之上加用血肉有情之品滋填下焦真阴,介类潜阳之物潜虚阳,如牡蛎、鳖甲、龟板之类。3.小结以上简要阐述了五心烦热证的分型论治,揭示了阴血虚而虚热浮是其最为常见的病机。血虚与阴虚虽难以截然区分,但二者无论于病因病机抑或诊断治疗,差异诸多,故分而述之。如血虚者多责之于肝脾胃,而阴虚者多责之于肺胃肝肾。血虚者用药偏于甘温,偏于温补;阴虚者用药偏于凉润,偏于清补。关于其诊断,需指出“两颧泛红”之证候,血虚者、阴虚者皆可见矣。如逍遥散证亦可见“颊赤”,当归补血汤证亦可见“面红”,但血虚者更多见的是面黄不泽或面白无华。再者,血虚或阴虚者,其脉象均可表现为脉细,亦可以表现为脉虚大。如当归补血汤证之“脉洪大而虚”,加减复脉汤证之“脉虚大”。正所谓“脉大为劳,极虚亦为劳”。据笔者体会,阴虚者未必脉数。《温病条辨·下焦篇》第六条亦载“脉结代,甚则脉两至者,重与复脉”。故笔者以为,血虚与阴虚之鉴别,舌象较具参考意义,如血虚者多舌淡,而阴虚者多舌红少苔。临证时当综合判断。总之,阴虚、血虚有别,兼夹证亦往往不同。临证当四诊合参,辨证求因,审因论治,即“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,方可取得更好的疗效。

【组成】四物汤加人参黄耆,一方去芍药,水煎服。

【处方】生地黄、熟地黄、川芎、人参各0.9克,当归身、黄耆各1.5克。

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