《医林改错》上卷 隔下逐瘀汤所治症目

隔下逐瘀汤所治之症,开列于后:

膈下逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》,由桃仁三钱、丹皮二钱、赤芍二钱、乌药二钱、元胡一钱、甘草三钱、当归三钱、川芎二钱、五灵脂二钱、红花三钱、枳壳钱半、香附钱半十二味药组成,有行气化瘀、破结止痛之功效,主治积块、痛不移处、卧则腹坠、肾泻、久泻等病证。现在多用于治疗久治不愈的胃病、肝硬化、慢性肝炎、结核性腹膜炎、肠结核、跌打损伤以及腹部积块等病症,有不错的疗效。陈宝贵教授对于膈下部位,病久属血瘀证者,也常用膈下逐瘀汤加减,收效颇高,今介绍如下。

清代名医王清任创立诸逐瘀汤,各所侧重。今从人体四焦八系角度解读五活血汤,愿对临床有所裨益。

积块

方药组成:当归10克,川芎6克,桃仁10克,红花10克,赤芍10克,丹皮10克,乌药10克,元胡10克,香附6克,甘草10克,枳壳6克,党参10克。水煎服,日1剂。

通窍活血汤——顶焦脑系

积聚一症,不必论古人立五积、六聚、七症、八瘕之名,亦不议驳其错,驳之未免过烦。今请问在肚肠能结块者是何物?若在胃结者,必食也;在肠给者,燥粪也。积块日久,饮食仍然如故,自然不在肠胃之内,必在肠胃之外。肠胃之外,无论何处,皆有气血。气有气管,血有血管。气无形不能结块,结块者,必有形之血也,血受寒,则凝结成块;血受热,则煎熬成块。竖血管凝结,则成竖条;横血管凝结,则成横条;横竖血管皆凝结,必接连成片,片凝日久,厚而成块。既是血块,当发烧。要知血府血瘀必发烧,血府,血之根本,瘀则殒命;肚府血瘀不发烧,肚腹,血之梢末,虽瘀不致伤生。无论积聚成块,在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下,或按之跳动,皆以此方治之,无不应手取效。病轻者少服,病重者多服,总是病去药止,不可多服。倘病人气弱,不任克消,原方加党参三、五钱皆可,不必拘泥。

方解:方中当归、川芎、赤芍养血活血;丹皮凉血化瘀;桃仁、红花破血逐瘀,以消积块;配香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛;血瘀日久,多损耗正气,故用党参以补虚;甘草以调和诸药。全方以活血逐瘀和理气止痛药居多,依“气行则血行”之理,共奏活血逐瘀、破癥消结之效。方中甘草用量较大,可以缓和诸多活血药之力,以免引起破血之弊。从本方立意来看,用药多入肝脾二经,由此可推知本方应以肝脾二脏血瘀为主。

王清任通过对人体解剖,直观观察到颅腔及脑的形态与结构,故提出“灵机记性不在心在脑”,并以小儿囟门生长过程及羊羔风发作为例,作为灵机在脑之证据。其所立通窍活血汤主治以“头发脱落、耳聋、白癜风”等头面部疾病为主,方中除用桃仁、红花、赤芍等活血化瘀药外,麝香一味实为全方核心药,即“通窍全凭好麝香”。现代研究表明,麝香主要成分麝香酮能迅速透过血脑屏障,而当在心、脾、肾等外周主要脏器中的浓度均已显著下降时,实验鼠脑中麝香酮浓度仍为峰值的86%;且麝香能减轻脑细胞超微结构损害。实际上,很多醒神开窍中药如石菖蒲、冰片、苏合香等,均有吸收快、极易通过血脑屏障、减轻脑损害等特点,古书载其治疗热入心包、痰蒙心神等危急病症功效实为对脑及神经系统的作用。有学者曾统计通窍活血汤临床应用情况,显示前10位依次为头痛、脑外伤、脑震荡后遗症、白癜风、老年性痴呆、脑出血后遗症、耳聋、脱发、中枢性眩晕等。可见,通窍活血汤主治以脑部疾病为主,包括多种精神及神经系统疾患。

小儿痞块

加减:兼正气虚甚者,改党参为15克;兼虚寒者,加干姜10克,桂枝6克;兼胁痛者,加柴胡10克,郁金10克;泄泻者,去赤芍,加白芍15克,木瓜10克,木香10克;腹中硬块者,去丹皮,改党参为15克,加三棱10克,莪术10克;兼阴虚血热者,加生地10克;纳差者,加焦三仙各10克。现代研究表明,膈下逐瘀汤及其组方可明显改善胃肠疾病引起的增生性病变,降低胃肠血管阻力,调节机体免疫机能,还可促进胃肠疾病炎症吸收,加速机体细胞损伤修复以及抑制肿瘤细胞生长等作用。

同时,由于顶焦脑部直接接触外界,风池、风府成为风、寒、毒、疫等疠气入侵门户,故脑系易受风、寒等外邪侵袭,通窍活血汤中老葱、生姜、黄酒能发散祛邪,兼顾外邪易侵的病理特点,故王氏谓其“表里通经第一方”。

小儿痞块,肚大青筋,始终总是血瘀为患。此方与前通窍活血汤、血府逐瘀汤,三方轮转服之,月余,未有不成功者。

典型病例

身痛逐瘀汤——顶焦髓系

痛不移处

冯某,45岁,2008年9月3日诊。

髓系,即周围神经系统,与脑系主管思维意识活动不同,髓系主要调控肢体的运动和感觉。因此,我们认为,经络疾病、骨系统疾病、肌肉疾病等运动相关类疾患均属于髓系病变。身痛逐瘀汤是王清任为痹症所立之方,王氏认为“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、或周身疼痛,总名曰痹症”,也就是说,王氏认为,该方所治并不局限于某些特定病位,而是可以通走周身,从其组方看,除当归、川芎等活血化瘀外,更有秦艽、羌活、地龙之通行经络,牛膝于此方则取其舒筋活血、擅治萎痹拘挛之功用,因而全方具有通经活血、祛风除湿功效。现代临床中,身痛逐瘀汤也多用于骨科疾病,如治疗神经根型颈椎病、腰椎管狭窄、坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰肌劳损、纤维肌痛综合征等,也有用治糖尿病多发性神经病变者。实验研究显示,身痛逐瘀汤能上调Ⅱ型胶原mRNA的表达,明显减少神经再生修复的时间,促进神经元增生,加速神经肌肉接头的重建。而上述坐骨神经痛、颈椎病等骨科疾病以及多发性神经病变实际上均可归属于髓系的病变。因此,结合顶焦髓系看,身痛逐瘀汤是针对全身神经及外周血管等的活血化瘀方。

凡肚腹疼痛,总不移动,是血瘀,用此方治之极效。

患者因胃部疼痛一年余来诊。一年前患者酒后从货车上摔下伤及胃部,之后一直胃部疼痛不舒,如压重物,食后明显,故不敢多食,一年来消瘦明显,按之胃脘部位板硬而痛,舌暗,苔白,脉弦细。诊为胃痛,辨证为瘀阻胃络证。

血府逐瘀汤——上焦心系、肺系

卧则腹坠

处方:当归10克,川芎6克,桃仁10克,红花10克,赤芍10克,乌药10克,元胡10克,甘草10克,香附6克,丹皮10克,党参10克,枳壳6克,焦三仙各10克。7剂,水煎服,日1剂。

王清任以隔膜为界,将人体分为两段,即“隔膜以上,仅止肺、心左右气门,余无他物。其余皆隔膜以下物”,并将隔膜以上称为“血府”。实际上,其所观察到的隔膜以上部位为现代解剖学中的胸腔。心、肺是人体的循环系统,主要进行血液与气体的交换与运行,因此王氏描述,“隔膜以上满腔皆血,故名曰血府”。血府逐瘀汤是为血府血瘀而立,因瘀血阻碍,致气血正常循环、交换发生障碍,影响心行血、肺行气功能,故可见“胸痛、胸任重物、胸不任重物、瞀闷、夜不安、心跳心忙”等症状,而这些症状与现代冠心病、心律失常、慢阻肺等呼吸、循环系统疾病的症状很相似。再从该方组方看,方中除用生地、红花、桃仁等活血药外,更有柴胡、桔梗之升提上行,引药直达血府,是为全方之关键,同时配合牛膝之引血下行,给瘀血以出路。而这种组方思想,与增加外周循环、减轻心脏负荷的现代冠心病治疗思路有一定相似性。

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