恶热_时病

【由表入里】

关于《伤寒论》第7条的“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七,阴数六故也”,其中的“发于阴”“发于阳”后世医家争论颇大,提出的假说也五花八门,但都不能完整说明伤寒发病机理,尤其是没有前后联系,与后面的条文产生违拗,也与临床实际不相符合。
要真正理解“发于阴”“发于阳”中的阴、阳所指,必须要与《伤寒论》第131条所说:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也”综合看待,还要结合其他原文和临床实践。
其实“发于阴”“发于阳”的阴、阳是风寒邪气和风热邪气的代指。它指出了两种寒热性质不同的邪气所导致的证候、传变,治疗也就迥然不同。其根据如下:
太阳病分类之后便是发病成因
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》篇的第1、2、3、6条是太阳病表证的概念和分类,定义了表寒证和表热证,而第7条则是太阳病表证的成因,发于阳、发于阴是对太阳表证发病成因的概括,这里的阴、阳应该是指病因属性,寒邪属阴,热邪属阳。
发热恶寒者,是风热阳邪致病;无热恶寒者,是风寒阴邪致病。两者是对寒、热邪气致病的概括,不应该是单纯指风寒邪气。
“恶寒”为太阳表证必备症
恶寒一症是太阳表证的必备症状,第1条“脉浮头项强痛而恶寒”,第3条“必恶寒”,而第6条则说“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”。吴鞠通说“仲景所云不恶风寒者,非全不恶风寒也,其先亦恶风寒,迨既热之后,乃不恶风寒耳。”发热而渴,不恶寒者为温病的发展,并非是温病的最初起。风寒证最初期强调的是“恶寒”;风热证最初期强调的是发热,但开始的发热必伴有不同程度的恶寒。风寒表证初期有发热,也有未发热,但必定恶寒,故有“无热恶寒者,发于阴”;风热表证发展可不恶寒,但初期必是发热、恶寒并见,故有“发热恶寒者,发于阳”。
一发病就发热恶寒的是表热证,是感受温热邪气所致,所以说是发于阳;刚发病时无热恶寒的是表寒证,是感受风寒邪气所致,所以说是发于阴。
寒入里为痞证,热入里成结胸
第131条:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。”同是误下,形成结胸和痞证截然不同的结果,说明其原始证候不同。结胸是热自外来,水由内生,水热互结,其病在水分。痞证是寒自外来,热自中生,寒热互结,其病在气分。
结胸是表热误下,邪热入里,病发于阳是指感受风热邪气而成表热证,所以强调“热入”,恐人误为寒邪,特加注明;痞证是表寒误下,寒邪内入,病发于阴是指感受风寒邪气而成表寒证,因伤寒以“寒”为主,表寒自在理中,故不需强调。
脉浮动数为表热后成结胸
第134条:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。”脉象浮数为风热,数则为虚的“虚”,是和有形实邪相对而言,属于无形的邪热,不能攻下,若攻下就会“动数变迟”成为里实证。表证显属风热,下之后变成结胸,说明结胸是由表热证误下而成。
依据“病发于阳,而反下之,热入因作结胸”“病发于阳”就是指感受温热邪气而产生表热证,阳指温热邪气,病指表热证。
同理可证“病发于阴,而反下之,因作痞也”,病指表寒证,阴指风寒邪气。
表热与停饮合而成结胸协热利
第139条:“太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。”本条既有表证,又有停饮,在未下之前,停饮被称作“寒分”,也就是饮邪属阴的意思,而误下之后的两种结果:结胸和协热利都是水热互结所致,水饮是原有的阴邪,热自何处而来?
内本无热,表寒因误下入里也很难化热,如果使用寒下则更难有热产生,那么这里的“热入”只能说明是原有的表热因误下入里与水饮互结,也反过来证明这里的太阳病是“病发于阳”的表热证。
表热误下形成众多内热证
第140条:“太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也;脉浮者,必结胸;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血。”太阳病误下后有脉细数的头痛、脉紧的咽痛、脉沉滑的协热下利、脉浮滑的便血、脉弦的两胁拘急、脉浮的结胸证,均为热邪入里所致,热自何来?就是感受热邪而成的太阳表热证的原有热邪误下而来。
与131条和139条结合起来理解,“病发于阳”应该是感受温热病邪所成的表热证。
表寒证误下大多形成痞证,而表热证误下才能形成热证。既要了解到不同的表证误下的结果截然不同,更需了解到在《伤寒论》中温病表热证的内容也相当丰富,如第131、134、139、140条,均是对风热表证的救治论述,不仅仅是原文第6条所限。
表寒证易愈表热证难愈
临床上风寒感冒痊愈的时间,大多比风热感冒时间短,风寒感冒往往在汗出后即可痊愈,而风热外感本身即有汗出,并不因汗出而祛邪,同时风热犯肺,往往咳嗽难愈,甚至可以迁延月余。
第7条:“发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。”正说明感受温热邪气的表热证痊愈较慢,用时较长;而感受风寒邪气的表寒证痊愈较快,用时较短。
细菌型感冒多属风寒型,治疗容易,病程较短,痊愈较快;病毒性感冒多属风热型,治疗复杂,病程较长,痊愈较慢。从另一个方面也说明了“发于阳,七日愈;发于阴,六日愈”的道理。

【恶热】

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