《金匮要略》妇人产后病脉证治第二十一

1.题词

妇人新产,失血亡津,阴血不足,阳气独盛,易致痉病、郁冒、大便难,谓之产后三难。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》开篇便举产后病三难,示人以规矩,其云:“新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉;亡血复汗,寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故令大便难。”对产后三难,从病因病机做了充分的说明。

论一首 证六条 方七首

天地生万物,人为至贵,四海之大,林林总总,孰非母产?然则母之产子也,得天地四时日月水火自然之气化,而亦有难云乎哉?曰人为之也。产后偶有疾病,不能不有赖于医,无如医者不识病,亦不识药,而又相沿故习,伪立病名,或有成法可守者而不守,或无成法可守者而妄生议论,或固执古人一偏之论,而不知所变通,种种遗患,不可以更仆数。夫以不识之药,处于不识之病,有不死之理乎?其死也病家不知其所以然,死者更不知其所以然,而医者亦复不知其所以然,呜呼冤哉,瑭、目击神伤,作解产难。

妇人新产,失血亡津,阴血不足,阳气独盛,易致痉病、郁冒、大便难,谓之产后三难。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》开篇便举产后病三难,示人以规矩,其云:“新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉;亡血复汗,寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故令大便难。”对产后三难,从病因病机做了充分的说明。

问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?师曰:新产血虚、多出汗、喜中风,故令病痉;亡血复汗、寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。

2.产后总论

产后三难,目前在临床上,由于产前检查及新法接生的推广,产后病痉已属少见,然产后郁冒、大便难仍属临床常见。

产妇郁冒,其脉微弱,不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚了厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,敢当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。(方见呕吐中)

产后治法,前人颇多,非如温病混入《伤寒论》中,毫无尺度者也,奈前人亦不无间有偏见,且散见于诸书之中,令人读书不能搜求拣择,以致因陋就简,相习成风。兹特指出路头,学者随其所指,而进步焉,当不歧于路矣。本论不及备录,古法之阙略者补之,偏胜者论之,流俗之坏乱者正之,治验之可法者表之。

产后大便难,此证属水涸舟停,及仲景谓之“亡津液胃燥”之故,其非因邪热入里,灼津伤液之故,也非因脾失健运,虚坐怒责可比,而是因产后失血亡津所致。施治之法,当滋阴生津,增水行舟。药用生地、玄参、麦冬、当归、首乌、肉苁蓉、郁李仁、火麻仁、柏子仁等品。

病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。(方见痉中)产后腹中疼痛,当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝虚劳不足。

3.产后三大证论一

产后郁冒,即今之产后血晕也。血晕之证,常表现有胸闷烦热,大汗淋漓,心悸颤动,目闭畏光。脉虚细,或浮大,此为阴血亏损,阳气浮越之故。治以补血养阴潜阳之品。药用龟板、白芍、牡蛎、珍珠母、菊花、枸杞子、何首乌等。若停瘀为患,当以生化汤先祛瘀生新;血虚气弱者,以当归补血汤或急以独参汤服之。

当归生姜羊肉汤方(见寒疝中)

产后惊风之说,由来已久,方中行先生驳之最详,兹不复议。《金匮》谓新产妇人有三病,一者病痉、二者病郁冒、三者大便难,新产血虚,多汗出,喜中风,故令人痉。亡血复汗,故令郁冒。亡津液胃燥,故大便难。

产后发痉,实为产后急症之一。常见今之产后破伤风,或产后子痫,今虽少见,但属危候。患者常见神志不清,四肢抽搐,牙关紧闭,劲项强直,角弓反张,呼吸急迫,脉细滑且数,或散乱无序。中医认为此乃营阴下夺,孤阳独亢,夹痰上冲,扰乱心神。可用安宫牛黄丸开窍醒神,药用龟板、麦冬、玄参、阿胶、生地以滋阴养血;牡蛎、羚羊角、钩藤以平肝熄风;胆南星、郁金、天竺黄、菖蒲蒲以化痰开窍。元气欲脱者,加人参以防其脱。病情稳定后,以养肝肾,健脾胃之品善其后。

产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。

产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出,以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出,所以产妇喜汗者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之,病解能食七八日复发热者,此为胃实,大承气汤王之。按此论乃产后大劫之全体也,而方则为汗出中风一偏之证而设,故沈目南谓仲景本意,发明产后气血虽虚,然有实证,即当治实,不可顾虑其虚,反致病剧也。

需要说明的是,产后三难,皆因亡阴血虚,阳气独盛之故,一定要谨守病机,不可以“产后宜温”之说而治之,多谬也。

枳实芍药散方

4.产后三大证论二

枳实(烧令黑,勿太过) 芍药等分

按产后亦有不因中风,而本脏自病,郁冒痉厥,大便难,三大证者,盖血虚则厥,阳孤则冒,液短则大便难,冒者汗者,脉多洪大而苟,痉者厥者,脉则弦数。叶氏谓之肝风内动,余每用三甲复脉大小定风珠,及专翕大生膏而愈浅深次第,临时斟酌。

右二味,杵为散,服方寸匕,日三服,并主痈脓,以麦粥下之。

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