张景岳“通一”论浅析

能愈病之非难,知病之必愈必不愈为难。夫人之得病,非皆死症也。庸医治之,非必皆与病相反也。外感内伤,皆有现症,约略治之,自能向愈,况病情轻者,虽不服药亦能渐痊,即病势危迫,医者苟无大误,邪气渐退,亦自能向安,故愈病非医者之能事也。惟不论轻重之疾,一见即能决其死生难易,百无一失,此则学问之极功,而非浅尝者所能知也。夫病轻而预知其愈,病重而预知其死,此犹为易知者。惟病象甚轻,而能决其必死,病势甚重,而能断其必生,乃为难耳。更有病已愈而不久必死者。盖邪气虽去,而其人之元气与病俱亡,一时虽若粗安,真气不可复续。如两虎相角,其一虽胜,而力已脱尽,虽良工亦不能救也。又有病必不愈而人亦不死者。盖邪气盛而元气坚固,邪气与元气相并,大攻则恐伤其正,小攻则病不为动,如油入面,一合则不可复分,而又不至于伤生。此二者,皆人之所不知者也,其大端则病气入脏腑者,病与人俱尽者为多,病在经络骨脉者,病与人俱存者为多,此乃内外轻重之别也。斯二者,方其病之始形,必有可征之端,良工知之,自有防微之法。既不使之与病俱亡,亦不使之终身不愈。此非深通经义之人,必不能穷源极流,挽回于人所不见之地也。

张介宾,字会卿,号景岳,别号通一子。《景岳全书·传忠录》诸篇中颇多与“通一”相关的论述,现总结并浅析于下。

经义

心存医理方可为医

《疟论》帝曰∶夫咳疟皆生于风,其蓄作有时者,何也?岐伯曰∶疟之始发也,先起于毫毛,伸欠乃作,寒栗鼓颔,腰脊俱痛。寒去则内外皆热,头痛如破,渴欲冷冻饮料。帝曰;何气使然?曰∶阴阳上下交争,虚实更作,阴阳相移也。阳并于阴,则阴实而阳虚,阳明虚则寒栗鼓颔也。巨阳虚则腰背头项痛,三阳俱虚则阴气胜,阴气胜则骨寒而痛,寒生于内,故中外皆寒。阳盛则外热,阴虚则内热,外内皆热,则喘而渴,故欲冷冻饮料也。此皆得之夏伤于暑,热气盛,藏于皮肤之内,肠胃之外,此荣气之所舍也。此令人汗空疏,腠理闭,因得秋气,汗出遇风,及得之以浴,水气舍于皮肤之内,与卫气并居。卫气者,昼日行于阳,夜行于阴,此气得阳而外出,得阴而内薄,内外相搏,是以曰作。常曰∶其间日而作者何也?岐伯曰∶其气之舍深,内薄于阴,阳气独发,阴邪内着,阴与阳争不得出,是以间日而作也。帝曰∶其作日晏与日早者,何气使然?曰∶邪气客于风府,循膂而下,卫气一日一夜大会于风府,其明日日下一节,故其作也晏。此先客于脊背也。每至于风府则腠理开,腠理开则邪气入,邪气入则病作,以此日作稍益晏也。其出于风府,日下一节,二十五日下至骨,二十六日入于脊内,注于伏膂之脉。其气上行,九日出于缺盆之中,其气日高,故作日益早也。其间日发者,由邪气内薄于五脏,横连募原也。其道远,其气深,其行迟,不能与卫气俱行,不得皆出,故间日乃作也。帝曰∶夫子言卫气每至于风府,腠理乃发,发则邪气入,入则病作。今卫气日下一节,其气之发也,不当风府,其日作者奈何?曰∶此邪气客于头项,循膂而下者也。故虚实不同,邪中异所,则不得当其风府也。故邪中于头项者,气至头项而病;中于背者,气至背而病;中于腰脊者,气至腰脊而病;中于手足者,气至于手足而病。卫气之所在,与邪气相合则病作,故风无常府;卫气之所发,必开其腠理,邪气之所合,则其府也。帝曰∶疟先寒而后热者,何也?曰∶夏伤于大暑,其汗大出,腠理开发,因遇夏气凄沧之水寒,藏于腠理皮肤之间,秋伤于风,则病成矣。夫寒者,阴气也。风者,阳气也。先伤于寒而后伤于风,故先寒而后热也。病以时作,名曰寒疟。帝曰∶先热而后寒者,何也?曰∶此先伤于风而后伤于寒,故先热而后寒也。亦以时作,名曰温疟。其但热而不寒者,阴气先绝,阳气独发,则少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。岐伯曰∶夫疟之始发也。阳气并于阴,当是之时,阳虚而阴盛,外无气,故先寒栗也。阴气逆极,则复出之阳,阳与阴复并于外,则阴虚而阳实,故复热而渴。夫疟气者,并于阳则阳胜,并于阴则阴胜,阴胜则寒,阳胜则热。疟者,风寒之气不常也。病极则复。夫病之未发也,阴未并阳,阳未并阴,因而调之,真气得安,邪气乃亡,故工不能治其已发,为其气逆也。帝曰∶攻之奈何?早晏何如?曰∶疟之且发也,阴阳之且移也,必从四末始也。阳已伤,阴从之,故先其时坚束其处,令邪气不得入,阴气不得出,审候见之在孙络盛坚而血者,皆取之。此真往而未得并者也。帝曰∶疟不发,其应何如?曰∶疟气者,必更盛更虚,当气之所在也。病在阳则热而脉躁,在阴则寒而脉静,极则阴阳俱衰,卫气相离,故病得休。卫气集,则复病也。帝曰∶时有间二日或至数日发,或渴或不渴,其故何也?曰∶其间日者,邪气与卫气客于六腑,而有时相失,不能相得,故休数日乃作也。疟者,阴阳更胜也,或甚或不甚,故或渴或不渴。帝曰∶论言夏伤于暑,秋必病疟。今疟不必应者,何也?曰∶此应四时者也。其病异形者,反四时也。其以秋病者,寒甚。以冬病者,寒不甚。以春病者,畏风。以夏病者,多汗。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

张景岳认为,要研究事物当先明其理,而医学执掌人之性命,为世间至大至要之术,故明确医理对于医生的作用显得尤为重要。疾病有万种之多,但是每一种病都有病因病机,医者若能在临证之时明确医理,洞察某病之本,得病之真,则某病之治则治法方药也明确无疑。所以《景岳全书·传忠录》中首言“故医之临证,必期以我之一心,洞病者之一本,以我之一,对彼之一,既得一真,万疑俱释,岂不甚易?一也者,理而已也”。

帝曰∶夫病温疟与寒疟而皆安舍?舍于何脏?曰∶温疟者,得之冬中于风,寒气藏于骨髓之中,至春则阳气大发,邪气不能自出,因遇大暑,脑髓烁,肌肉消,腠理发泄,或有所用力,邪气与汗皆出。此病藏于肾,其气先从内出之于外也。如是者,阴虚而阳盛,阳盛则热矣;衰则气复反入,入则阳虚,阳虚则寒矣。故先热而后寒,名曰温疟。帝曰∶瘅疟何如?曰∶瘅疟者,肺素有热,气盛于身,厥逆上冲,中气实,而不外泄,因有所用力,腠理开,风寒舍于皮肤之内,分肉之间而发,发则阳气盛,阳气盛而不衰则病矣。其气不及于阴,故但热而不寒,气内藏于心,而外舍于分肉之间,令人消烁脱肉,故命曰瘅疟。

张景岳根据道家“道生一,一生二,二生三,三生万物,万物负阴而抱阳,冲气以为和”的理论公式,认为医理是最高层次的,医理之下分阴阳,即为二纲,二纲之下又有六变,即表里寒热虚实,医者若能明确此二纲六变,天下百病即能如指诸掌。

《至真要大论》帝曰∶火热或恶寒发热,有如疟状,或一日发,或间数日发,其故何也?岐伯曰∶胜复之气,会遇之时,有多少也。阴气多而阳气少,则其发日远;阳气多而阴气少,则其发日近。此胜复相搏,盛衰之节,疟亦同法。

其中,对于阴阳二纲,《内经》认为“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”,即阴阳是自然界的法则和规律,是归纳事物的纲领,是事物变化的根源,是事物产生和消亡的原因,是自然界万物运动变化的内在动力。张景岳秉承《内经》理论,认为阴阳是纷繁复杂的医理的归纳纲领,表里寒热虚实是诊病施治的关键,六变之中,独重对虚实的诊察。他认为若是邪气实而误补,救治较易,若是元气衰而误攻,则生命垂危,不可生矣,所以临证之时,当以察元气为先。正如其所云:“至若六者之中,多有兼见而病者,则其中亦自有源有流,无弗可查。唯于虚实二字,能总贯乎前之四者,尤为紧要当辨也。”他还说,“故凡诊病施治者,必当察元气为先,而后求疾病。”其主张在探查疾病虚实时,以脉象为凭,其中脉象有力有神者为元气充足之象,若脉象似有力似有神为假实证,若脉象无力无神为元气欲脱之侯。

《金匮真言论》曰∶夏暑汗不出者,秋成风疟。

诊病施治贵乎精一

《生气通天论》曰∶夏伤于暑,秋为咳疟。魄汗未尽,形弱而气烁,穴俞以闭,发为风疟。

张景岳反复强调治病求本的重要性,提出“凡看病施治,贵乎精一”的理论。精者,《说文解字》曰,择也。一者,病之本也。精一者,即《内经》所言“治病必求于本”也。他说:“万物皆有本,而治病之法尤以求本为首务。”所谓本就是阴阳表里寒热虚实。所以张景岳在治则治法的应用方面提倡“精一不杂”,在诊病施治之时,当先探清病本,然后施治用药。也就是说在准确辨证的基础上,寒者热之,热者寒之,虚者补之,实者泻之,拔其起病所由,诸证得以尽除。譬如当使用攻补之法时,用纯补或是纯攻自一而再之施治方为至善之法。正如其所云:“与其制补以消,孰若少用纯补以渐而进之为愈也。与其制攻以补,孰若微用纯攻自一而再之为愈也。”

论证

然而人体作为一个复杂的有机整体,病情常常错综复杂,寒热难辨、虚实不明的情况常常存在,此时医者不可贸然施以补泻之剂,当根据医者的初步判断开出探病方,探得病情之后,再进行具体治疗

疟疾之疾,本由外感,故《内经》论疟无非曰风,曰寒,其义甚明。而后世之论,则泛滥不一,总不过约言其末而反失其本,所以议论愈多,则病情愈昧矣。有辩在后,所当并察。

张景岳最反对辨证不明,用治不精,杂乱而投,并在《景岳全书·传忠录》中列举了大量的例子:“当今之医,凡遇一证……意谓虚而补之,则恐补之为害,而复制以消;意谓实而消之,又恐消之为害,而复制之以补,其有最可叹者,则每以不寒不热兼补兼泻之剂,兼而用之,确然投之,极称稳当,此何以补其偏救其弊乎?又有以治风治火治痰治食之剂兼而用之,甚称周备,此何以从其本而从其标乎?若此者,所谓以药治药尚未能得逞,又安望其及于病耶?既使偶遇,亦不知其补之之力,攻之之力也;使其不愈,亦不知其补之为害、消之为害也。是以白头圭匕,而庸庸没齿者,其咎在无定见,而用治之不精也……耽误民生者,皆此辈也,任医者不可不深察焉。”

凡疟因于暑,人皆知之。不知夏令炎热,此自正气之宜。然而,人有畏热者,每多避暑就阴,贪凉过度,此因暑受寒,所以致疟。经曰∶夏暑汗不出者,秋成风疟,义可知也。然又惟禀质薄弱,或劳倦过伤者,尤易感邪。此所以受邪有浅深,而为病有轻重也。第以病因暑致,故曰受暑,而不知暑有阴阳,疟惟阴暑为病耳。至其病变,则有为寒证者,有为热证者,有宜散者,有宜敛者,有宜温者,有宜清者,其要在标本虚实四字。知此四者,而因证制宜,斯尽善矣。其有云伤暑而认暑为火者,有云脾寒而执以为寒者,皆一偏之见,不足凭也。

处方用药本贵精一

凡疟发在夏至后,秋分前者,病在阳分,其病浅;发在秋分后,冬至前者,病在阴分,其病深。发在子之后,午之前者,此阳分病也,易愈;发在午之后,子之前者,此阴分病也,难愈。病浅者,日作。病深者,间日作。若三日、四日者,以受邪日久,而邪气居于阴分,其病尤深。

张景岳认为,“治病用药,本贵精专,尤宜勇敢。”专者,一也。先生探得病本,善用单方重剂,往往用一味为君,二三味为佐使,大剂进之,对于轻浅之病,用一味两味便可拔之,对于病情较重的疾病,则五六七味已经嫌多,既使用至七八味,也亦不过对君药的辅助作用而已。

凡疟病自阴而渐阳,自迟而渐早者,由重而轻也;自阳而渐阴,自早而渐迟,由轻而重也。凡感邪极深者,其发必迟,而多致隔日,必使渐早渐近,方是佳兆。故治此疾者,春夏为易,秋冬为难。

然其用药并非不分病势轻重,而一味运用重剂,他以虚实用药为例来说明用药以病势为则的用药原则。张景岳将泻实譬为“耘禾”:“禾中生稗,有一去一,有二去二,耘之善者也。若有一去二,伤一禾矣,有二去四,伤两禾矣。若识禾不的,俱认为稗,而计图尽之,则无禾矣。”还云:“故用攻之法,贵乎察得其实,不可过也。”张景岳又将补虚喻为“给饷”:“一人一升,十人一斗,日饷足矣。若百人一斗,千人一斛,而三军之众,又岂担石之粮所能或哉?一饷不继,将并前饷而弃之,而况于从中克减乎?”同时还说,“此用补之法,贵乎轻重有度,难从简也。”

论治

凡疟疾初作,必多寒热,大抵皆属少阳经病。其于初起,当专以散邪为主。若果形气无伤,而脉证别无他故者,但宜正柴胡饮,或三柴胡饮主之。少者一、二剂,多者三、四剂,无有不愈。若气体本弱而感邪为疟,即宜四柴胡饮为妙,勿以初起而畏之弗用也。

治疟当辩寒热,寒胜者即为阴证,热胜者即为阳证。盖有素禀之寒热,有染触之寒热,然必其表里俱有热邪,方是火证。若疟至则热,疟止则退,而内无烦热闭结等证,则不得以火证论治。若内外俱有火证,而邪有不散者,一柴胡饮主之。若邪入阳明,内热之甚,而邪有未散者,宜柴胡白虎煎。若邪入肝肾,而热极动血者,宜柴芩煎。

疟有寒证,如无虚邪,而但以寒邪不能散,或多中寒者,宜二柴胡饮。若以寒胜而兼气虚,邪有不解者,宜四柴胡饮,或补中益气汤加干姜、官桂。若寒甚热少,脉迟而兼背恶寒,或多呕恶泄泻者,必用麻桂饮,或大温中饮。

中气虚弱不能胜邪,而邪不能解者,病在脾肺气分,宜补中益气汤、五柴胡饮。若阴虚血液不充而邪不能解者,病在肝肾精分,宜补阴益气煎、归柴饮。此证极多,其效尤捷。若发时其寒如冰,其热如烙,而面赤如脂,渴欲饮水,而热退即不渴者,以六味地黄汤加柴胡、芍药、肉桂,大剂一服,即可愈。若元气虚寒之甚,阳不胜阴而邪不能解者,大温中饮。若元气虚甚,或衰老积弱者,则不必兼用攻邪,只当以正气为主,但使元气不败,则邪气无有不服,宜大补元煎,或十全大补汤之类主之。而又惟休疟饮为最妙。

疟疾屡散之后,取汗既多,而病不能止者。必以过伤正气,而正不胜邪,则虽止微邪犹然不息,但使元气之虚者一振,散者一收,则无不顿然愈矣,宜三阴煎、五福饮,或小营煎、休疟饮主之。若有微寒者,宜大营煎,或理中汤。若微有火者,宜一阴煎。若多汗不收者,宜五阴煎之类主之。

疟疾久不能愈者,必其脾肾俱虚,元气不复而然。但察其脉证,尚有微邪不解者,当专以补中益气汤为主。若邪气已尽而疟有不止者,则当专补元气,以八珍汤、十全大补汤,或大补元煎之类主之。若肾阴不足,而精不化气者,宜理阴煎最效。若阴邪凝滞而久不愈者,宜于前药加姜、桂、附子。

疟作而呕吐恶食者,虽曰少阳之邪为呕吐,然实由木邪乘胃所致。但解去外邪,呕当自止,宜柴陈煎,或正柴胡饮加半夏主之。若脾胃气虚而寒邪乘之,则最多呕恶之证,宜温胃饮、理中汤、养中煎之类主之。若虚寒连及命门,火不生土而作呕者,宜理阴煎、右归饮之类主之。若兼食滞而作呕者,必多胀满,宜加陈皮、砂仁、山楂、浓朴之类为佐。若兼火邪者,必多热渴、躁烦、秘结,宜以黄芩、黄连之类为佐;若火在阳明甚者,宜加石膏。若兼寒者,必胃口怕寒,或吞酸,或嗳腐,或恶心。得热稍可者,宜以姜、桂、附子、吴茱萸之类为佐。

疟疾因劳辄复,连绵不已者,此脾肾虚证。盖肾主骨,肝主筋,脾主四肢,气弱不胜劳苦,所以即发,但补脾肝肾,使其气强则愈。如十全大补汤、八珍汤、补中益气汤,皆可酌用。

疟疾发散已多,每致阴虚水亏,而烦热多渴者,宜以西瓜汁,或悉尼浆,或冷参汤,俱可滋阴截疟。无热者,不可强用。

疟痢并作而脏平邪浅者,宜胃苓汤加柴胡一、二钱。若寒湿伤脾而疟痢并作者,宜温胃饮加柴胡,或胃关煎加柴胡亦妙。若湿热伤脾,下及肝肾而暴注热渴,或下纯鲜血者,宜柴芩煎。

疟邪未清,而过食伤脾,以致痞满连绵不已者,宜大小和中饮加柴胡。若因食而成疟痞者,宜芍药枳术丸,及大小和中饮之类调之。若痞成难消者,须灸章门、水道等穴,炷宜稍大,多灸,或连灸二三次,方得全愈。

古云∶治疟之法,凡将发之时,与正发之际,慎毋勉强施治,即治亦无效,必待阴阳并极,势平气退之后,然后,察而治之,或于未发二三时之先,迎而夺之,可也。经曰∶夫疟之未发也,阴未并阳,阳未并阴,因而调之,真气得安,邪气乃亡。故工不能治其已发,为其气逆也。按此古法,殊似不然,予近治疟,每迎其锐而击之,最捷最妙。是可见古法之有不必泥者。

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