《六经病解》阳明病解(徐灵胎)

22.形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口甚渴,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之。脉芤甚者,白虎加人参汤主之。

证候表现:发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥

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此标「暑温」之大纲也。按温者,热之渐。热者,温之极也。温盛为热,木生火也。热极湿动,火生土也。上热下湿,人居其中,而暑成矣。若纯热不兼湿者,仍归前条温热例,不得混入暑也。形似伤寒者,谓头痛身痛,发热恶寒也。水火极不同性,各造其偏之极,反相同也。故《经》谓水极而似火也,火极而似水也。伤寒伤于水气之寒,故先恶寒而后发热,寒郁人身,卫阳之气,而为热也。故仲景《伤寒论》中,有已发热或未发之文。若伤暑则先发热,热极而后恶寒,盖火盛必克金,肺性本寒,而复恶寒也。然则伤暑之发热恶寒,虽与伤寒相似,其所以然之故,实不同也。学者诚能究心于此,思过半矣。脉洪大而数,甚则芤,对伤寒之脉浮紧而言也;独见于右手者,对伤寒之左脉大而言也。右手主上焦气分,且火克金也。暑从上而下,不比伤寒从下而上,左手主下焦血分也,故伤暑之左脉,反小于右。口渴甚面赤者,对伤寒太阳证,而不赤口不渴而言也。火烁津液,故口渴,火甚未有不烦者,面赤者,烦也。烦字从火从页,谓火现于面也。汗大出者,对伤寒汗不出而言也。首白虎例者,盖白虎乃秋金之气,所以退烦暑,白虎乃暑温之正例也,其源出自《金匮》,守先圣之成法也。

误治:若发其汗,则恶寒甚,加温针,则发热甚,数下,则淋甚

阳明病解

23.《金匮》谓太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒然毛耸,手足逆冷,小有劳身即热,口开前板齿燥。若发其汗,则恶寒甚。加温针则发热甚。数下则淋甚。可与东垣清暑益气汤。

处方:可与东垣清暑益气汤。

按阳明提纲以里证为主,虽有 表证,仲景意不在表,为有诸中而形诸外也。或兼经病,仲景意不在经,而根于胃也。

张石顽注:
谓太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,此因暑而伤风露之邪,手太阴标证也。手太阴小肠属火,上应心包二经,皆能制金烁肺,肺受火刑,所以发热恶寒,似足太阴证。其脉或见弦细,或见芤迟,小便已,酒然毛耸,此热伤肺胃之气,阳明本证也(愚按:小便已,洒然毛耸,似乎非阳明证,乃足太阳膀胱证也。盖膀胱主水,火邪太甚而制金,则寒水来为金母复仇也,所谓五行之极反兼胜化已之化)。发汗则恶寒者,气虚重夺(当作伤)其津(当作阳)也。温针则发热甚者,重伤经中之液,转助时火,肆虐于外也。数下之则淋甚者,劫其在里之阴,热势乘机内陷也。此段经文,本无方治,东垣特立清暑益气汤,足补仲景之未逮。

病因病机:张石顽注谓:太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,此因暑而伤风露之邪,手太阳标证也。手太阳小肠属火,上应心包,二经皆能制金烁肺,肺受火刑,所以发热恶寒似足太阳证。其脉或见弦细,或见芤迟,小便已,洒然毛耸,此热伤肺胃之气,阳明本证也。(愚按:小便已,洒然毛耸,似乎非阳明证,乃足太阳膀胱证也。盖膀胱主水,火邪太甚而制金,则寒水来为金母复仇也。所谓五行之极,反兼胜己之化。)发汗则恶寒甚者,气虚重夺(当作伤)其津(当作阳)也。温针则发热甚者,重伤经中之液,转助时火,肆虐于外也。数下之则淋甚者,劫其在里之阴,热势乘机内陷也

太阴、阳明同处中州,而太阴为开,阳明为阖。故阳明必以阖病为主,不大便,故阖也;不小便,亦阖也;不能食,食难用饱,初欲食,反不能食,皆圈也;自汗盗汗,表开而里阖也;反无汗,内外皆阖也。种种阖病,或然或否,故提纲以胃实为主。胃实, 不是竞指大便燥硬,只对下利言,下利是胃家不实矣。故汗出解后,胃中不和,而下利者,不称阳明病,如胃中虚而不下利者,便属阳明。即初后汗溏,水谷不别,虽死而不下利者,总为阳明病也。

愚按:此言太过,仲景当日必有不可立方之故,或曾立方,而后世脱简,皆未可知,岂东垣能立,而仲景反不能立乎?但细按此证,恰可与清暑益气汤,曰「可」者,仅可而有所未尽之词,尚望遇是证者,临时斟酌是善。至沈目南《金匮要略注》,谓当用辛凉甘寒,实于此证不合,盖身重疼痛,证兼寒湿也。即目南自注,谓发热恶寒,身重疼痛,其脉弦细芤迟,内暑而兼阴湿之变也。岂有阴而用甘寒,柔以济柔之理?既曰阴湿,岂辛甘所能胜任,不待辩而自明。

处方:清暑益气汤方(辛甘化阳酸甘化阴复法)黄芪(一钱)黄柏(一钱)麦冬(二钱)青皮(一钱)白术(一钱五分)升麻(三分)当归(七分)炙草(一钱)神曲(一钱)人参(一钱)泽泻(一钱)五味子(八分)陈皮(一钱)苍术(一钱五分)葛根(三分)生姜(二片)大枣(二枚)水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分温三服。虚者得宜,实者禁用;汗不出而但热者禁用。

盖阳明、太阴,同为仓廪之官, 而所司各别。胃司纳,故阳明主实脾司输,故太阴主利。是二经所由分也

〔清暑益气汤方〕辛甘化阳酸甘化阴复法。

出处:《温病条辨》·卷一上焦篇(卷)·暑温(篇)

二 按阳明为传化之府,当更实更 虚。食入则胃实而肠虚,食下则肠实而胃虚。若但实不虚,斯为阳明之病根矣。胃实非即阳明病,而阳明之为病,悉从胃家实得来,故以胃实为总纲也。 然致病之由,有实于未病之先 者;有实于得病之后者;有风寒外束,热不得越而实者;有妄吐汗下,重亡津液而实者;有从本轻热盛而实者;有从他经转属而成实者。此只举病根在实,勿得即以为胃实可下之证。 身热汗自出,不恶寒反恶热 是阳明表证之提纲。故有胃中虚冷,亦得称阳明病者,因其表证如此也。 然于胃冷假热之外,此为内热 达外之表,非中风伤寒之表。此时表寒已散,故不恶寒。里实闭结,故反恶热。只因有胃家实之病根,即见此身热自汗之外证,不恶寒反恶热之病情。然此但言病机发见,非即可下之证,必谵语,潮热,烦 躁,腹痛,诸症兼见,才可下耳。

黄耆〔一钱〕、黄柏〔一钱〕、麦冬〔二钱〕、青皮〔一钱〕、白术〔一钱五分〕、升麻〔三分〕、当归〔七分〕、炙草〔一钱〕、神曲〔一钱〕、人参〔一钱〕、泽泻〔一钱〕、五味子〔八分〕、陈皮〔一钱〕、苍术〔一钱五分〕、葛根〔三分〕、生姜〔二片〕、大枣〔二枚〕。

原文:《金匮》谓太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥,若发其汗,则恶寒甚,加温针,则发热甚,数下,则淋甚。可与东垣清暑益气汤。张石顽注谓:太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,此因暑而伤风露之邪,手太阳标证也。手太阳小肠属火,上应心包,二经皆能制金烁肺,肺受火刑,所以发热恶寒似足太阳证。其脉或见弦细,或见芤迟,小便已,洒然毛耸,此热伤肺胃之气,阳明本证也。(愚按:小便已,洒然毛耸,似乎非阳明证,乃足太阳膀胱证也。盖膀胱主水,火邪太甚而制金,则寒水来为金母复仇也。所谓五行之极,反兼胜己之化。)发汗则恶寒甚者,气虚重夺(当作伤)其津(当作阳)也。温针则发热甚者,重伤经中之液,转助时火,肆虐于外也。数下之则淋甚者,劫其在里之阴,热势乘机内陷也。此段经文,本无方治,东垣特立清暑益气汤,足补仲景之未逮。愚按:此言太过。仲景当日,必有不可立方之故,或曾立方而后世脱简,皆未可知。岂东垣能立而仲景反不能立乎?但细按此证,恰可与清暑益气汤。曰可者,仅可而有所未尽之词,尚望遇是证者,临时斟酌尽善。至沈目南《金匮要略注》,谓当用辛凉甘寒,实于此证不合。盖身重疼痛,证兼寒湿也。即目南自注,谓发热恶寒,身重疼痛,其脉弦细芤迟,内暑而兼阴湿之变也。岂有阴湿而用甘寒柔以济柔之理?既曰阴湿,岂辛凉所能胜任!不待辩而自明。清暑益气汤方(辛甘化阳酸甘化阴复法)黄芪(一钱)黄柏(一钱)麦冬(二钱)青皮(一钱)白术(一钱五分)升麻(三分)当归(七分)炙草(一钱)神曲(一钱)人参(一钱)泽泻(一钱)五味子(八分)陈皮(一钱)苍术(一钱五分)葛根(三分)生姜(二片)大枣(二枚)水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分温三服。虚者得宜,实者禁用;汗不出而但热者禁用。

四 太阳总纲以正面,阳明总纲以 底板。其阳明之表,正面未尝不与太阳同,而病情异。如阳明病,脉迟汗出多,微恶寒者,是阳明之桂枝证。阳明病,脉浮无汗而喘者,是阳明之麻黄证。本论云,病得之日,不发热而恶寒者,即此是也。 后人见太阳已得此脉证,便道阳明不应有此脉证,故有病在太阳将入阳明之说。不知仲景书多,有本条不见而他条见者。若“始虽恶寒”与“反无汗”等句是也。以阳明表 证,本自汗出,不恶寒,故加 “虽”、“反”字耳。有本经未宣,而他条发见者。若太阳之“头项强痛”,少阳之“脉弦细”者是也。 若头痛而项不强,脉大而不弦细,便是阳明之表矣。 太阳行身之后,阳明行身之前, 所受风寒,俱在营卫之表。太阳营卫有虚实,阳明营卫亦有虚实。虚则桂枝汤,实则麻黄汤,是仲景治表邪之定局也。仲景之方,因证而设,非因经而设,是仲景治法。后人以方妄分经络,非惟阳明不敢用 即太阳亦弃之矣。

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