络病理论是中医理论体系独特的组成部分

从1979年开始,经过诸多专家的共同努力,共同传承创新发展,络病研究取得了较大的进展和成果,在一些重大难治性疾病的治疗中显示出了很好的效果。吴以岭院士团队2003年完成了《络病学》专著,并编写《络病学》教科书,2011年完成了《脉络论》专著,2018年年初完成了《气络论》专著。络病学是基础,脉络论、气络论是络病学科的两个分支。至此,络病理论三大理论框架基本形成。

蔡晓路 1 , 谢晴宇 2 , 孟庆刚 1 ( 1. 北京中医药大学, 北京 100029; 2.
中国中医科学院中医临床基础医学研究所, 北京 100070)摘 要:
从络病角度认识类风湿关节炎( rheumatoid arthritis, RA) ,
认为正虚为本, 邪实 流注络 脉, 导致络脉不通为其病机; 病程迁延、
久病久痛、 病久内舍于脏的临床表现, 符合络病久病入络、 久痛入络的发展
规律。结合络病三维空间结构, 辨 RA 表里轻重缓急;
结合络病在治法上以通为用, RA 治疗上应急性期活血化 瘀, 缓解期通补兼施;
RA 用药以辛味通络药和虫类通络药为主, 并根据寒热虚实斟酌加减, 以期为
RA 临床论治 规范化提供新的参考,
也为临床其他属络病范畴的疾病诊治提供参考。关键词:类风湿关节炎(
rheumatoid arthritis, RA) 是一种以侵蚀
性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病 [1 ] 。本病多见 于女性,
男女患病比例约 1 ∶ 3。RA 可发生于任何年龄, 以 30 ~50
岁为发病的高峰。临床表现为双手和腕关节等多
个小关节受累。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、 血管翳 形成,
并出现关节的软骨和骨破坏, 最终可导致关节畸形和
功能丧失。本病是一种多因素疾病, 发病机理尚未得到全 面的阐述,
临床上诊治不规范的现象并不少见, 尤其中医治 疗 RA
缺乏系统的理论体系指导 [2 -4 ] , 络病理论的提出和 不断完善, 为 RA
诊治提供了新的依据和参考。络病理论是中医理论体系的独特组成部分,
是研究络 病发生发展及其辨证治疗的应用理论, 肇始于《内经》 , 发
展于张仲景, 至清代叶天士提出“久病人络 ” 、 “久痛入络” 说,
标志着已经形成独特的病机理论 [5 ] 。《灵枢·经脉》 云 : “经脉者,
所以能决死生, 处百病, 调虚实, 不可不通。 ” 络脉作为从经脉支横别出、
逐层细分、 遍布全身的网络系 统,
把经脉通道中纵性运行的气血横向弥散渗灌到脏腑组 织,
是维持人体生命活动和保持人体内环境稳定的网络结 构,
在中医学术理论核心中占有至关重要的地位 [6 ] 。近年 来,
中医络病学说在治疗心脑血管疾病以及糖尿病肾病等 方面取得了重大进展 [7 ]
, 同时络病 “三维立体网络系统” 的 构建、 证治体系的形成 、 “以通为用”
治疗原则的提出, 也为 其他络病的辨证施治提供了理论支撑。1
从络病角度认识类风湿关节炎病机痹症是络病常见的临床表现之一 [8] ,
久病入络常有 痰瘀互阻的病机存在, 痰瘀既是致病邪气侵袭人体, 脏
腑经络功能失常所致的病理产物, 也是继发性致病因 素, 痰瘀阻滞络道,
气血不能通行成为痹症的发病基础。 痹分广义、 狭义,
类风湿关节炎属狭义痹症范畴, 为风 寒湿热等外邪侵袭人体, 闭阻经络,
气血运行不畅所致, 以 关节、 肌肉、 筋骨等处的酸痛、 麻木、 重着、
屈伸不利, 甚或关 节肿大灼热为主要临床表现。在临床表现方面, RA
与“痹证” 中的“骨痹” 、 “历节 病 ” 、 “白虎历节 ” 、 “鹤膝风”
等极其相似。历节起病多由外 邪伤及营卫所诱发 。《金匮要略》 曰 :
“营卫不通, 卫不独 行, 营卫俱微, 三焦无所御, 四属断绝, 身体羸瘦,
独足肿大, 黄汗出, 胫冷, 假令发热, 便为历节也。 ” 可见, 先天不足或
素体不健, 营卫亏虚, 风寒湿热诸邪乘虚而入络为 RA 发病 的主要病因之一
。《素问·痹论》 云 : “痹在于脉则血凝而 不流 ” , 《医林改错》 论
“痹有瘀血说 ” 。《丹溪心法》 曰 : “四 肢百节走痛是也,
他方谓白虎历节证, 大率有痰、 风湿、 风 热、 血虚。 ” 还提出肥人肢体痛,
多是风湿与痰浊流注经络 而痛……, 若肢节肿痛, 脉涩数者, 此是瘀血……。 ”
可见, 瘀血、 痰浊流注络脉, 致络中气机受阻, 络脉不畅也是导致 RA
发病的主要原因之一。综上, 正虚为本, 邪实 流注络脉, 导致络 脉不通为
RA 发病病机。2 从络病空间结构辨 RA 病情表里轻重缓急
吴以岭提出络病学说研究的理论框架 —“三维立体网 络系统” , 从时间、
空间和功能角度对网络全身的络脉系统 进行了高度概括 [9 ]
。循行于体表部位的是阳络, 循行于体 内的为阴络, 阴络多分布于体内脏腑,
为“脏腑隶下之络” ( 《临证指南医案》 ) , 随其分布区域不同而称为心络、
脑络、 肝络、 肾络等。络脉在体内的空间位置呈现出外( 体表— 阳络) —中(
肌肉之间—经脉) —内( 脏腑之络—阴络) 的分 布规律,
既反映了一般疾病发展的普遍规律, 又反映了多种
迁延难愈难治性疾病由气及血, 由功能性病变发展到器质
性损伤的慢性病理过程, 其在 RA 病情发展中的规律可概 述如下: 外( 体表— —
—阳络) , 对应 RA 初期病情轻缓, 临床表现 为晨僵、 关节肿胀疼痛、
活动受限, 常伴全身僵硬感。 中( 肌肉之间— — —经脉) , 对应 RA
中晚期病情迁延, 临 床表现为关节软组织持续肿胀, 骨关节破坏、 畸形,
功能障 碍甚至丧失等。内( 脏腑之络— — —阴络) , 对应 RA 晚期病情恶化,
临床表现为关节功能丧失、 活动受限, 严重者甚至出现 急性心肌梗死、
急性心衰、 肺间质病变以及肾衰竭等。 心血管疾病( cardiovascular disease,
CVD) 、 RA 肺间质病 变( RA - ILD) 、 肾衰竭均为引起 RA
患者死亡的主要原 因 [10] , 同中医“痹症日久, 内舍于脏”
的认识不谋而合。3 治法上以通为用, 通络为主, 通补兼施
络脉由于支横别出、 逐级细分、 络体细窄、 网状分布的
络脉结构特点决定其气血流缓、 面性弥散的运行特点, 导致
各种内外病因伤及络脉而致络病时, 表现出易滞易瘀、 易入 难出、
易积成形的病机特点, 而其病理实质则为 “不通” , 吴
以岭教授针对络病病机特点提出了“络以通为用” 的治疗 原则。基于
“络以通为用” 的治疗原则, 结合 RA 瘀血、 痰浊 流注络脉,
致络中气机受阻, 络脉不畅的病机特点及临床表 现, 认为 RA
治疗大法上应通络为主佐以活血、 化痰, 通补 兼施。从医家来看,
古代医家对痹症的研究, 主要立足于病机 和治法治则上,
如张景岳认为“治痹之法, 祗宜峻补真阴, 宜通脉络, 使气血得以流行” [11
] , 主张养阴通络之法治痹; 朱丹溪认为痹症病机为“血虚内热, 痰浊凝涩” ,
并倡导温 通治则, 主张活血行瘀治法 [12 ] ; 叶天士则主张“络以辛为 泄”
, 始创 “辛味通络法” 治痹。而现代医家则进一步的对 RA
病因病机及相关治络方药进行了阐述, 如朱良春提出 “益肾壮督以治本,
蠲痹通络以治标” 的治则并自创温经蠲 痹汤、 益肾蠲痹丸等经典方 [13 ] ,
临床反馈良好; 娄多峰教授 主张扶正祛邪通络以治痹, 并研制出一系列中成药
[14 ] , 在 临床上得到了广泛应用。RA
从络论治的现代临床研究则主要集中在以下几个 方向: 通络法如活血通痹法、
健脾化湿通络法、 养阴清络法 等对对 RA 病情的改善作用或有效性上;
通络方药如活血 化瘀药、 清热活血药、 具通络作用的新药如新风胶囊等对 RA
病情的改善作用; 以及对该类药物药理作用的研究 等 [15 -20 ] 。
综上所述, 从络论治 RA 无论从理论还是事实都有证 据支撑,
但现代研究侧重面尚存在局限性, 缺乏对 RA 从络 论治的系统性认识,
而理论支撑也稍显薄弱, 现代研究也不 够深入,
仅从症状改善上阐述其治疗作用, 而未能阐释治络 方药与 RA 的深层次联系。4
通络药物以辛味药和虫类药为主在类风湿关节炎中医药治疗中,
临床常用通络药物主 要以辛味通络药和虫类通络药为主, 笔者总结了 RA 治疗
中常见通络药物特点如表 1 所示。 针对络脉病变特点, 叶天士提出
“络以辛为泄” 的治疗 原则, 选用辛味为主的药物, 形成辛温通络、
辛润通络等治 法方药, 结合类风湿关节炎久病络瘀, 可用虫类祛瘀, 搜剔
疏拔 , “藉虫蚁血中搜逐, 以攻通邪结” 。通络治疗用药包 括辛味通络、
虫类通络、 藤类通络及络虚通补类药物, 是从
东汉张仲景到清代叶天士等医家总结归纳出的具有直接通 络治疗效果的药物 [21
-27 ] , 而这些药物对 RA 的治疗作用也 在现代药理研究中得到了证实。5
总结与展望综上所述, 从络病角度认识类风湿关节炎, 认为正虚为 本, 邪实
流注络脉, 导致络脉不通为其病机; 病 程迁延、 久病久痛、
病久内舍于脏的临床表现, 符合络病久病 入络、
久痛入络的发展规律。络病三维立体网络系统的构 建, 很好的阐释了 RA
病情表里轻重缓急的发展规律。RA 从络论治应以通为用,
治法上以通络为主并结合证型佐以活 血、 化瘀、 健脾、 养阴等方法,
用药上主要以辛味通络药如天 南星、 川草乌、 羌活等和虫类通络药全蝎、
乌梢蛇、 蜈蚣、 地龙 等为主。络病学说的进一步完善, 为 RA
临床论治规范化提 供了新的参考, 也为临床其他属络病范畴的疾病诊治提供了
新思路。但是虫类药大多具有毒性, 少数辛味通络药也有毒 性,
这是不容忽视的问题, 在临床应用中还需谨慎。参考文献[ 1]
中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎诊断及治疗指南 [S].
中华风湿病学杂志, 2010, 14 : 265 -270.[ 2] 陈腊霞, 王燕燕.
中医药治疗类风湿关节炎的研究进展[J]. 中国药房, 2013, 24 : 1501
-1504.[ 3] 牛晓莹. 类风湿关节炎中医药治疗研究进展[ J] .
内蒙古中医 药, 2012, 1: 109 -111.

当前,转化医学以患者的需求为导向开展医学科学实践,强调基础理论研究有助于提高临床疗效和向新药转化,是满足社会发展和人类健康的重大需求。中医药在两千年的形成发展中,始终遵循“以临床实践为基础,以理论假说为指导,以治疗方药为依托,以临床疗效为标准”的自身发展规律,这正体现了转化医学的优势,其中与时俱进的学术理论创新是其保持蓬勃生机的内在动力,从仲景创立“六经辨证”到金元四大家学术争鸣,直至清代卫气营血辨证,无不显示出中医理论创新是中医药学学科发展的灵魂和核心。

以史为鉴— 理论创新推动中医药发展

络病理论是中医理论体系独特的组成部分,对于多种难治性疾病治疗具有重要指导价值,虽然仲景首次记载的络病治疗方药奠定了络病证治基础,但在中医学术发展史上未形成系统理论体系。我们在国内首次提出络病主要框架——“三维立体网络系统”,系统研究络脉生理、发病、病机、辨证与治疗,阐明基本病机、主要表现、辨证要点,提出“络以通为用”的治疗原则,按功能重新分类通络药物,提出络病证候、脏腑络病及脏腑络病论治。同时基于“气血相关”的络病理论特色,将络脉分为经脉络,在《内经》经脉、血脉理论、仲景《伤寒杂病论》奠定脉络学说临床证治的基础上,系统构建对于血管病变防治具有重要指导价值的脉络学说,提出其核心理论——营卫承制调平,系统研究血管病变的发病规律、基本病机、临床证候,同时总结《伤寒杂病论》脉络学说营卫理论治疗血管病变用药规律,为血管病变辨证治疗了提供理论指导。

秦汉时期,中医的基础理论、临床证治体系都已经建立起来,至今两千多年。金元时期,学术争鸣,寒凉、攻下、补土、滋阴等学术流派出现,以金元四大家为代表,促进了中医学术理论的发展。明清时期,温病学崛起,推动了中医学的发展与完善。这是中医发展史上的三座高峰。

临床实践证实,以络病理论指导开展心脑血管病、糖尿病及其并发症等重大难治性疾病治疗,系统研究其中医病机、干预策略及有效组方,显著提高了这类疾病的临床疗效。我们总结出缺血性心脑血管病“搜剔疏通”的用药规律,研制的通心络胶囊具有血管保护、血液保护、心脑组织三重保护作用,尤其是在保护血管内皮、稳定动脉硬化易损斑块,以及治疗急性心梗介入后心肌无复流等方面的优势受到国际医学界的认可;我们提出了“温清补通”的心律失常组方用药规律,研制的参松养心胶囊经临床循证研究证实具有“快慢兼治、整合调节”的临床优势,为窦缓伴早搏、心功能不全伴心律失常等临床难题的解决提供了药物组合;针对慢性心衰提出“气血水同治分消”的组方用药规律,显著提高了慢性心衰的治疗水平,新近完成的临床循证研究结果发表在《美国心脏病学会杂志》,编辑部评论称:“这项富有前景的研究已经打开了一扇如何利用最新科技研究传统中药活性成分在心力衰竭治疗中协同作用的大门,这是一个挑战,对此我们应该热烈拥抱”,引起国际医学界关注。

当今世界,生命科学的发展由还原论向整体论回归,中医药重新受到重视。首届国医大师陆广莘曾总结过近几十年来对中医研究的两种倾向,一种是研究中医,即利用现代科技手段,研究、验证、阐明中医的某一理论治疗和方药的科学内涵。这是一个很大的创新,对中医药向现代化迈进起到了很大的作用。另一种是中医研究,这也是利用现代科技手段,但是是要促进中医学术按其自身规律创新发展。

2009年中医络病学已列为国家中医药管理局重点学科和优势学科,我们编写出版了《络病学》、《脉络论》专著及《络病学》教材,创立中华中医药学会络病分会等致力于络病学术研究的多学科专家群体;在国内40家高校开设络病学课程,建立国家中医药管理局络病重点研究室,国内首个省级络病重点实验室,推动了学科的建设和发展。

五千年的历史长河中,中医药将形而上、形而下结合起来,形成了独特的临床辨证论治方法,其中最核心的还是“理法方药”四个字。“理”是疾病发生发展规律,是基础学术理论的主要研究内容。即没有张仲景的六经辨证,就不会有麻黄汤、桂枝汤、白虎汤?若把张仲景的六经辨证看作是一种理论模型,它解决了外感热性病整个治疗过程当中的一些规律性问题,在这个理论指导下一些方药被组合出来。现在,轻理法、重方药,理论创新不足,研发低水平重复,临床疗效难以提高,新药研发和产业化发展被制约,这都是目前面临的一些重大问题。所以我们强调,要通过理论创新,带动对疾病发生发展规律的新的发现和认识。只有“理”创新了,才有新的治法,有了新的治法才会有新的组方。

正如仲景在《伤寒杂病论·序》中所指出的:“勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》”,基于“源于经典、基于临床、创新理论、提高疗效”的学科发展指导思想,师法仲景、弘扬仲景、发展仲景。络病证治和脉络学说正是传承发展仲景学术的一个实例。因此,我们不仅要活学活用仲景经方,更应学习仲景把经典理论转化为临床证治方药的治学思想,同时充分借鉴现代科学技术,传承创新仲景之学,再创中医药辉煌。

历史上的方药,有人统计说有12万首,而现在临床常用的超不过300首,这其中的每一首方子,都是每次重大理论创新的代表性方药。这对现在搞研究具有重要意义。

络病研究— 历史留给当代的重大课题

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